fbpx Hiperadrenokorticizam u pasa - Cushingova bolest | DNK testovi za vaše kućne ljubimce
Skip to main content

Hiperadrenokorticizam u pasa - Cushingova bolest

Prekomjerno djelovanje nadbubrežne žlijezde obično se javlja kod srednje do visoko starih pasa. Oko 80% slučajeva je posljedica nenormalnog djelovanja hipofize (od hipofize ovisan hiperadrenokorticizam-PDH). U ostalim slučajevima bolest je posljedica neoplazije ili hiperplazije nadbubrežne žlijezde (ADH).

 

Pojedinačni testovi

Kortizol

Pri dijagnozi HAC osnovna koncentracija kortizola nema dijagnostičku vrijednost. Koncentracije kortizola zdravih, bolesnih i pasa pod stresom se preklapaju.

 

Omjer kortizol/kreatinin (CCR)

Test je vrlo osjetljiv ukoliko je potrebno isključiti mogućnost HAC (mali broj lažno negativnih rezultata). Zbog niske specifičnosti ne može se koristiti za dijagnosticiranje HAC-a. Bolesti koje nisu povezane sa nadbubrežnom žlijezdom, često pokazuju lažno pozitivne rezultate. Prvi jutarnji uzorak urina, koji je potrebno uzeti u prirodnom okruženju životinje, pokazuje nivo kortizola oslobođenog u nekoliko zadnjih sati. U normalnih pasa CCR omjer je manji od 30*10-6.

 

Protokoli za dinamičke testove

Koje testove trebamo koristiti za pouzdanu dijagnozu HAC u pasa?

Na žalost, idealni test ili protokol za dijagnozu hiperadrenokorticizma na postoji. Granica između patološki povećanog djelovanja nadbubrežne žlijezde i fiziološkog odgovora nadbubrežne žlijezde na stres kojeg uzrokuju druge bolesti, često je vrlo tanka. Posljedica su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Postojeći dijagnostički protokoli imaju različita svojstva, prednosti i nedostatke, ali niti jedan nije idealan. Za konačnu potvrdu hiperadrenokorticizma obično je potrebno više od jednog testa.

 

Stimulacija sa ACTH (adreno-kortikotropni hormon)

Test je dobar kao početni skrining za diagnosticiranje jatrogenog Cushingovog sindroma i za praćenje anti-adrenalne terapije. Učestalost lažno pozitivnih rezultata je manja nego kod testa inhibicije sa niskom dozom deksametozona, ali je učestalost lažno negativnih rezultata viša. Test pouzdano dijagnosticira oko 85% PDH slučajeva, ali samo 50% ADH. Test je brz i jednostavan i manje osjetljiv na stres i bolesti koje nisu povezane sa nadbubrežnom žlijezdom. Početne vrijednosti su korisne kao reference pri praćenju uspješnosti liječenja.

 

Početni (skrining) test sa niskom dozom Deksametazona

Test je osjetljiviji od ACTH stimulacijskog testa. Dijagnostička osjetljivost je gotovo idealna (>95%) što znači da se lažno negativni rezultati pojavljuju vrlo rijetko. Na žalost, lažno pozitivni rezultati su česti, pogotovo kada je prisutna bolest koja nije posljedica djelovanja nadbubrežne žlijezde ili drugi izvor stresa. Pozitivne rezultate testa potrebno je osobito pozorno pratiti kod pasa koji imaju izraženu bolest koja nije povezana sa nadbubrežnom žlijezdom. Idealno je ako test izvedemo tek nakon što otkrijemo i izliječimo ili stabiliziramo ne-adrenalnu bolest. Pogledajte dijagram „Dijagnoza hiperadrenokorticizma u pasa“.

 

Mjerenje koncentracije 17-hidroksi progesterona (17OHP) u diagnozi bolesti kore nadbubrežne žlijezde

Pojedini tumori nadbubrežne žlijezde ne izlučuju kortizol kao osnovni sekretorni produkt. Tumor se razvije na takav način da se u krvotok izlučuju steroidni prekurzori hormona nadbubrežne žlijezde. Mnogi psi s tom vrstom tumora imaju kliničke znakove tipične za hiperadrenokorticizam. Odgovor na ACTH test je konstantna srednja vrijednost kortizola. Za identifikaciju tumora potrebno je izmjeriti koncentraciju 17OHP prije i nakon stimulacije sa ACTH (isti uzorak kao za kortizol). U slučajevima kada sumnjamo na hiperadrenokorticizem i kada koncentracija kortizola nakon stimulacije sa ACTH izrazito naraste, mjerenje 17OHP dodatno pomaže pri dijagnozi hiperadrenokorticizma. Manje od 10% pasa sa klasičnim hiperadrenokorticizmom nakon stimulacije sa ACTH ima koncentraciju 17OHP <4.5 nmol/L (Chapman et al, 2003 Veterinary Record, 153(25):771-5) i manje od 10% pasa sa ne-klasičnim hiperadrenokorticizmom nakon stimulacije sa ACTH ima koncentraciju 17OHP >16.7 nmol/L.

 

Kada je pored kortizola preporučljivo mjeriti 17OHP:

 

  • Ako je nakon stimulacije sa ACTH koncentracija kortizola u srednjim vrijednostima

    • Ispitajte funkcionalni tumor nadbubrežne žlijezde

    • Provjerite vrijednost 17OHP po stimulaciji sa ACTH (<4.5nmol/L)

    • Provjerite „atipični“ hiperadrenokorticizam (Ristic et al 2002 JVIM 16(4):433-9) i apoleciju X (kasnije u tekstu)

  • Ako je nakon stimulacije sa ACTH koncentracija kortizola blago narasla i prisutno je nekoliko kliničkih znakova za HAC

  • Ako je odgovor koncentracije kortizola na stimulaciju sa ACTH normalan

 

ATCH stimulacijski test

  1. Uzmite osnovni uzorak krvi

  2. Injicirajte i/v ili i/m 0.25mg sintetičkog ACTH

  3. Nakon 1h uzmite drugi uzorak krvi

  4. Čitljivo označite uzorke i zatražite analizu kortizola

Interpretacija

Kod zdravih pasa koncentracija kortizola nakon stimulacije sa ACTH naraste do 450 nmol/l. Kod životinja sa PDH očekujemo izraziti odgovor, koncentracija kortizola naraste iznad 600 nmol/l, često i iznad 1000 nmol/l.

Psi koji imaju tumor nadbubrežne žlijezde često imaju osnovnu koncentraciju kortizola iznad 250 nmol/l i vrlo malu promjenu koncentracije nakon stimulacije. Stimulacijski test sa ACTH nije osjetljiv za otkrivanje tumora nadbubrežne žlijezde. Ako sumnjamo na prisutnost tumora, negativne je rezultate potrebno potvrditi testom s niskom dozom Deksametazona.

 

Test sa niskom dozom deksametazona

  1. Uzmite osnovni uzorak krvi

  2. Injicirajte i/v 0.01 mg/kg deksametazona

  3. Uzmite 2 uzorka krvi – 3 i 8h nakon aplikacije

  4. Čitljivo označite uzorke, označite vrijeme uzimanja uzorka i zatražite analizu kortizola

Interpretacija

Test sa niskom dozom deksametazona interpretira se u dvije faze. Prvo se prisutnost hiperadrenokorticizma ocijeni sa pregledom rezultata uzorka uzetog 8h nakon aplikacije deksametazona. Test je pozitivan ako je vrijednost iznad 40 nmol/l. Ukoliko je test pozitivan, slijedi idući korak koji ocjenjuje mogućnost otkrivanja uzroka hiperadrenokorticizma. Ako se osnovna vrijednost smanji za više od 50% nakon 3 ili 8h, bolest je vjerojatno posljedica hipofize. Ako se vrijednost minimalno inhibira ili ostane nepromijenjena potrebno je napraviti dodatne testove koji će otkriti izvor bolesti (test sa visokom dozom deksametazona, endogeni ACTH, ultrazvuk nadbubrežne žlijezde). U pasa koji imaju tumor nadbubrežne žlijezde ili na deksametazon otpornu hipofizu, inhibicija  će biti manja od 50%. U 60% slučajeva hiperadrenokorticiza je test sa niskom dozom Deksametazona dostatan za dijagnozu.

 

Test sa visokom dozom Deksametazona (HDDST)

Test omogućava razlikovanje PDH i tumora nadbubrežne žlijezde. Upotrebljava se nakon što je Cushingov sindrom već potvrđen drugim testovima (Test sa niskom dozom deksametazona ili ACTH stimulacijski test). Nedostatak testa je dužina trajanja (8h) i činjenica da se kod nekih slučajeva inhibicija neće pojaviti niti nakon visokih doza deksametazona. Alternativni test je endogeni (plazma) ACTH, za kojeg je dovoljan jedan uzorak.

  1. Uzmite osnovni uzorak krvi

  2. Injicirajte i/v 0.1 -1.0 mg/kg deksametazona

  3. Uzmite 2 uzorka krvi – 3 i 8h nakon aplikacije

  4. Čitljivo označite uzorke, označite vrijeme uzimanja uzorka i zahtijevajte analizu kortizola

Interpretacija

Inhibicija iznad 50% upućuje na hipofizni uzrok. Inhibicija manja od 50% ukazuje na tumor nadbubrežne žlijezde ili na promjene hipofize koje su otporne na deksametazon. Ako  inhibicija nije prisutna je test moguće ponoviti sa višim koncentracijama deksametazona. Također moguće je slikati nadbubrežnu žlijezdu i/ili hipofizu.

 

Endogeni ACTH

Nakon što potvrdimo hiperdrenokorticizam sa ACTH-stimulacijskim testom ili testom s niskom dozom deksametazona, pomoću testa endogeni ACTH možemo razlikovati PDH i ADH. Test nije dovoljan za postavljanje dijagnoze hiperadrenokorticizma. Rukovanje sa uzorcima zahtijeva posebne postupke.

Priprema uzoraka za mjerenje ACTH

Uzorak mora biti EDTA-plazma ili EDTA-plazma sa aprotininom.

  1. Zahtijevajte transportno pakiranje za dostavu u laboratorij

  2. Uzmite uzorak krvi i stavite ga u hladnu epruvetu sa aprotininom i EDTA (prisutno u pakovanju) i čuvajte na ledu

  3. Nježno i dobro promiješajte i centrifugirajte što je brže moguće (idealno u prethodno ohlađenoj centrifugi)

  4. Plazmu prenesite u hladnu plastičnu (ne staklenu!) običnu epruvetu i čuvajte na ledu

  5. Uzorak plazme brzo zamrznite (< -10°C) i čuvajte u zamrzivaču do otpreme u transportnom pakiranju

 

Omjer kortizol/kreatinin sa deksametazonskim inhibicijskim testom

Test koristimo kada sumnjamo na Cushingov sindrom, kada se životinja brzo razdraži ili je uzimanje uzorka problematično. Vlasnik sve uzorke uzme kod kuće.

  1. Dan 1- uzmite prvi jutarnji uzorak

  2. Promiješajte urin, dio stavite u epruvetu 1 i čuvajte u hladnjaku do otpreme

  3. Dan 2- uzmite prvi jutarnji uzorak

  4. Promiješajte urin, dio stavite u epruvetu 2 i čuvajte u hladnjaku do otpreme

  5. Neposredno nakon uzimanja urina zabilježite vrijeme i psu dajte potreban broj tableta sa deksametazonom (doza = 0.1mg/kg)

  6. Nakon 8h psu dajte drugi set tableta sa deksametazonom

  7. Nakon 16h psu dajte treći set tableta sa deksametazonom

  8. Dan 3- uzmite prvi jutarnji uzorak

  9. Promiješajte urin, dio stavite u epruvetu 3 i čuvajte u hladnjaku do otpreme

  10. Sva tri uzorka pošaljite u laboratorij i zahtijevajte CCR

Interpretacija

Na HAC sumnjamo ako su CCR vrijednosti dvaju uzastopnih jutarnjih uzoraka veće od 30*10-6. Ako se CCR trećeg uzorka smanji za 50% od prosječne vrijednosti CCR prvih uzoraka, najvjerojatnija je dijagnoza PDH. Ako se CCR smanji za manje od 50%, za potvrdu dijagnoze preporučuje se mjerenje endogenog ACTH. Zdravi psi imaju vrijednost CCR manju od 30*10-6. Psi sa PDH ili ADH imaju vrijednost CCR veću od 50*10-6.

 

Praćenje terapije

Standardni ACTH-stimulacijski test je test izbora za praćenje anti-adrenalne terapije (Lysodren®, Vetoryl®). Cilj terapije je postići slab sub-normalan ACTH odgovor i poništiti kliničke znakove bolesti. U pasa koji primaju Vetoryl® potrebno je obaviti ACTH test 4-6h nakon uzimanja tablete Vetoryl®. Po stimulaciji sa ACTH nivo kortizola mora biti između 50 i 200nmol/l. Ako je vrijednost kortizola nakon stimulacije sa ACTH do 250 nmol/l, nije nužno povećanje doze za postizanje kontinuiranog kliničkog efekta. Važno je da postoji stimulacija između uzorka prije i nakon terapije. Nivo kortizola <20 (prije terapije) i <20 (nakon terapije) nije prihvatljiv. Kliničke znakove je potrebno pažljivo pratiti. ACTH stimulacijski test je potrebno obaviti 10 dana, 4 tjedna i 12 tjedana nakon početka liječenja sa Vetorylom®. U pasa koji se brzo razdraže kod veterinara ili je uzimanje uzorka problematično za praćenje terapije, koristimo CCR. Vrijeme uzimanja uzorka ovisi o vrsti lijekova.